📑Fonte: Science
📅Data: 24 de agosto de 2024
Com três variantes do vírus circulando em diferentes populações, "está ficando mais complicado a cada dia"
A decisão do Centro de Controle e Prevenção de Doenças da África (Africa CDC) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) de declarar emergências de saúde pública consecutivas devido à disseminação do mpox na semana passada reacendeu o interesse global pela doença.
Mas os fatos têm sido confusos.
O vírus mpox, que está se espalhando rapidamente na República Democrática do Congo (RDC) e em países vizinhos — o que desencadeou os alertas — é mais letal do que a variante que explodiu pelo mundo há dois anos, como tem sido amplamente noticiado?
Ele é mais transmissível?
Como conciliar os relatos de que o vírus está sendo transmitido sexualmente na RDC com o fato de que a maioria dos casos lá são em crianças?
A situação é incomumente complexa porque envolve essencialmente três epidemias acontecendo ao mesmo tempo, cada uma com uma variante do vírus diferente, em locais e populações diferentes, e com diferentes modos de disseminação. O ScienceInsider conversou com pesquisadores de mpox para ajudar a trazer alguma clareza.
3 epidemias simultâneas por vírus diferentes em locais, populações e modo de disseminação diferentes
Onde e como o mpox está se espalhando atualmente?
A recente atenção da mídia tem se concentrado na disseminação dentro da REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DO CONGO (RDC) — o país que teve o primeiro caso conhecido de mpox em 1970 — e nos países vizinhos. Na RDC, uma cepa chamada CLADO I há muito tempo é transmitida de reservatórios animais (ZOONOSE), muito provavelmente pequenos roedores, para as pessoas, às vezes seguida por uma disseminação limitada de humano para humano. Esses casos estão concentrados no oeste e centro do país e afetam muitas crianças, que estão em alto risco de doença grave. Os casos do clado I têm aumentado há muitos anos, diz Anne Rimoin, epidemiologista da Universidade da Califórnia, Los Angeles, que estuda o mpox na RDC há muito tempo.
"Desde janeiro de 2023, a República Democrática do Congo (RDC) relatou mais de 27.000 casos suspeitos de mpox e mais de 1.300 mortes. Existem dois tipos de mpox, o clado I e o clado II. O clado I geralmente causa uma porcentagem maior de pessoas com mpox a ficarem gravemente doentes ou a morrerem em comparação com o clado II. O mpox do clado I ocorre regularmente, ou seja, é endêmico, na RDC. O surto atual é mais disseminado do que qualquer outro surto anterior na RDC, e o mpox do clado I se espalhou para alguns países vizinhos, incluindo Burundi, República Centro-Africana, República do Congo, Ruanda, Uganda e um caso associado a viagem no Quênia. Esses países estão todos relatando casos de mpox do clado I, e alguns deles têm ligações com a RDC." - 2023 Outbreak in Democratic Republic of the Congo)
💡 O QUE É A REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DO CONGO?
A República Democrática do Congo (RDC), também conhecida como Congo-Kinshasa ou simplesmente Congo, é um país localizado na região central da África. É o segundo maior país do continente em termos de área, depois da Argélia, e o quarto mais populoso, com uma população que ultrapassa os 90 milhões de habitantes. A capital do país é Kinshasa, que também é a maior cidade.
História e Colonização
A RDC tem uma história marcada pela colonização europeia e por conflitos internos. O território que hoje compreende a República Democrática do Congo foi colonizado pela Bélgica no final do século XIX, sob a liderança do Rei Leopoldo II, que governou o país como uma propriedade privada sob o nome de Estado Livre do Congo. Durante esse período, a população congolesa foi submetida a condições extremamente opressivas e brutais, com milhões de mortes atribuídas ao regime de Leopoldo.
Em 1960, a RDC conquistou a independência da Bélgica, mas o período pós-independência foi turbulento, com conflitos políticos e militares que culminaram em uma longa guerra civil conhecida como a Primeira e a Segunda Guerra do Congo, que envolveu várias nações africanas e resultou em milhões de mortes.
Economia e Recursos Naturais
A RDC é extremamente rica em recursos naturais, incluindo minerais como cobalto, cobre, diamantes e ouro. Apesar dessa abundância de recursos, o país enfrenta enormes desafios econômicos, como pobreza generalizada, infraestrutura precária e uma economia dependente da mineração, frequentemente controlada por empresas estrangeiras ou grupos armados.
Conflitos e Desafios
Desde a sua independência, a RDC tem enfrentado inúmeros conflitos internos, muitos dos quais estão ligados ao controle dos recursos naturais. O país ainda lida com instabilidade política e militar, especialmente nas regiões leste e nordeste, onde grupos armados, tanto locais quanto estrangeiros, operam.
A República Democrática do Congo também enfrenta desafios de saúde pública significativos. É uma área endêmica para várias doenças infecciosas, como a malária, a febre hemorrágica de Ebola e a varíola dos macacos (mpox). A infraestrutura de saúde é limitada, e as crises humanitárias frequentes complicam ainda mais a resposta a surtos de doenças.
Cultura e Sociedade
Culturalmente, a RDC é muito diversa, com mais de 200 grupos étnicos e uma grande variedade de línguas e tradições culturais. As línguas oficiais do país são o francês (língua colonial), mas também são amplamente faladas línguas locais como o lingala, o suaili, o kikongo e o tshiluba.
Em resumo, a República Democrática do Congo é um país de grande importância geopolítica e econômica na África, mas que enfrenta desafios significativos em termos de estabilidade política, desenvolvimento econômico e saúde pública.
💡 O QUE É UM CLADO?
Um clado é um termo utilizado em biologia evolutiva para descrever um grupo de organismos que inclui um ancestral comum e todos os seus descendentes, vivos ou extintos. Em outras palavras, um clado é uma "família" evolutiva que compartilha uma única origem e que inclui todos os organismos que evoluíram dessa origem.
No contexto das discussões sobre vírus, como no caso do mpox (anteriormente conhecido como varíola dos macacos), o termo clado é utilizado para categorizar diferentes linhagens ou variantes do vírus que compartilham um ancestral comum. Essas linhagens podem apresentar diferenças genéticas que resultam em variações na virulência, transmissibilidade ou outros aspectos biológicos, embora todas tenham se originado de um mesmo antepassado viral.
A classificação em clados ajuda os cientistas a entender a evolução do vírus, sua disseminação geográfica, e como essas diferentes linhagens podem afetar populações de maneiras distintas.
💡 O QUE É UMA ZOONOSE?
Em 2023, no entanto, o mpox também começou a se espalhar no leste da RDC, em uma região que costumava ter muito poucos casos. “Há pouca floresta lá e o contato com carne de caça é limitado”, diz Placide Mbala, epidemiologista do Instituto Nacional de Pesquisa Biomédica (INRB) da RDC. A maioria desses casos ocorre em adolescentes e adultos, e a transmissão é principalmente por contato sexual. Um artigo descrevendo o primeiro surto conhecido, em uma cidade mineradora chamada Kamituga, na província de Kivu do Sul, relatou que cerca de um terço dos 108 casos ocorreram em mulheres trabalhadoras do sexo.
O mesmo vírus também surgiu em um campo de refugiados perto da cidade de Goma, onde não parece se espalhar principalmente por contato sexual, diz Jason Kindrachuk, virologista da Universidade de Manitoba, que co-lidera o Consórcio Internacional de Pesquisa sobre Mpox. “Em uma área onde você basicamente não tem saneamento, nem acesso a cuidados de saúde, com pessoas vivendo em populações muito, muito densas e em contato próximo, há potencial para disseminação apenas por contato regular”, diz ele.
O vírus que circula no leste da RDC difere geneticamente o suficiente das cepas encontradas anteriormente que os pesquisadores decidiram chamá-lo de clado Ib, enquanto outras cepas na RDC foram classificadas como clado Ia. Os dois clados provavelmente divergiram há séculos, mas o clado Ib nunca foi detectado antes, diz Andrew Rambaut, da Universidade de Edimburgo, que estuda dados genômicos dos vários surtos.
O clado Ib agora também se espalhou para Uganda, Quênia, Ruanda e Burundi, desencadeando preocupações sobre uma maior disseminação, e viajantes da África levaram o vírus para a Suécia e Tailândia. “Acho que veremos o Ib surgindo em vários países ao redor do mundo”, diz Salim Abdool Karim, epidemiologista que dirige o Centro de Pesquisa sobre a AIDS na África do Sul. “Acho que isso é inevitável.” (Figura 1)
Figura 1. Países onde o vírus da varíola dos macacos dos clados I e/ou II foram detectados.
Essas são duas epidemias. Onde está a terceira?
A terceira começou na Nigéria. Esse país e outros na África Ocidental têm visto casos ocasionais de um vírus denominado clado II, transmitido de reservatórios animais para humanos. Em 2014, um desses eventos provavelmente resultou em transmissão sustentada de humano para humano na Nigéria, parte dela por contato sexual, que não foi reconhecida até 2017, conforme uma investigação da Science sobre os primeiros anos do surto mostrou. A variante nesse surto, chamada clado IIb, ainda está circulando na Nigéria e também desencadeou a epidemia global de mpox que começou em maio de 2022 e que afetou principalmente homens gays e suas redes sexuais. Até agora, cerca de 100.000 pessoas em mais de 100 países foram infectadas.
Os casos no surto global caíram drasticamente após alguns meses, provavelmente devido à vacinação dos mais vulneráveis, à imunidade naqueles que foram infectados e — pelo menos no pico do surto — às mudanças no comportamento sexual. Mas a epidemia não acabou. Em junho, por exemplo, houve 100 casos na Europa e 175 nas Américas. A África do Sul relatou 24 casos até agora este ano, incluindo três mortes, diz Abdool Karim. Todos eram homens que fazem sexo com homens.
Os vírus do clado I são realmente mais perigosos que os do clado II?
“Os dados para fazer essa afirmação realmente não existem”, diz Laurens Liesenborghs, pesquisador de doenças infecciosas no Instituto de Medicina Tropical em Antuérpia, Bélgica. O vírus do clado I na RDC tem sido frequentemente relatado como tendo uma taxa de mortalidade de até 10%, enquanto o clado II teria matado até 3,6% dos infectados. “Mas se você observar todos os casos relatados [do clado I] nos últimos 10 anos na RDC, vemos uma mortalidade de 3%”, diz Liesenborghs.
Comparar os dados atuais de mortalidade da Nigéria e da RDC seria “comparar maçãs e laranjas”, acrescenta ele. Os dois países podem simplesmente não estar detectando o mesmo número de infecções mais leves, fazendo com que o vírus na RDC pareça mais letal (VIÉS DE PERFORMANCE). A forma como as pessoas são expostas, seu estado de saúde anterior — por exemplo, se vivem com HIV — e o cuidado que recebem após a infecção também podem ser diferentes. A idade claramente também desempenha um papel: a RDC está vendo mais casos em crianças, que correm maior risco de morrer de mpox, especialmente se forem muito jovens ou desnutridas.
💡 O QUE É VIÉS DE PERFORMANCE?
O viés de performance em um sistema de vigilância refere-se a distorções ou limitações que podem afetar a capacidade do sistema de detectar, monitorar e relatar eventos de saúde pública de maneira precisa e confiável. Esse viés pode influenciar a sensibilidade, especificidade e representatividade dos dados coletados, comprometendo a eficácia do sistema de vigilância em fornecer informações úteis para a tomada de decisões.
Alguns exemplos de viés de performance em um sistema de vigilância incluem:
Subnotificação: Ocorre quando há um número significativo de casos que não são registrados pelo sistema de vigilância, geralmente devido à falta de acesso ao sistema de saúde, falhas nos mecanismos de notificação ou subestimação da gravidade da condição.
Supernotificação: Pode ocorrer quando há uma tendência a registrar um número excessivo de casos, talvez devido a critérios diagnósticos amplos demais ou a uma maior conscientização sobre a doença, o que leva à notificação de casos que não correspondem à definição da condição de interesse.
Variação geográfica: Discrepâncias na cobertura geográfica do sistema de vigilância podem introduzir viés, especialmente se certas áreas forem mais ou menos propensas a reportar casos de uma doença, resultando em dados que não representam a verdadeira distribuição da condição.
Diferenças temporais: A capacidade de detecção de um sistema de vigilância pode variar ao longo do tempo devido a mudanças na metodologia, no financiamento, na priorização de doenças, ou na própria ocorrência da doença, o que pode introduzir viés na análise das tendências temporais.
Viés de confirmação: Pode ocorrer quando os profissionais de saúde ou o sistema de vigilância estão predispostos a diagnosticar e notificar determinadas doenças em detrimento de outras, com base em percepções anteriores ou em tendências observadas.
Fatores socioeconômicos: As diferenças na notificação de doenças entre diferentes grupos socioeconômicos podem levar a um viés de performance, pois certas populações podem ter menos acesso aos serviços de saúde, resultando em subnotificação.
Entender e mitigar o viés de performance é crucial para garantir que os sistemas de vigilância sejam eficazes e produzam dados confiáveis, que possam orientar de maneira adequada as ações de saúde pública.
Um dado intrigante vem de um estudo não publicado sobre o medicamento antiviral tecovirimat para tratar pacientes com mpox na RDC, realizado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas e pelo INRB. O medicamento não funcionou, mas um comunicado de imprensa de 15 de agosto resumindo os resultados observou que a taxa de mortalidade foi de 1,7% em ambos os grupos de tratamento e placebo, provavelmente porque os participantes do estudo receberam cuidados melhores do que as pessoas na RDC costumam receber.
Apenas em estudos com animais o clado I foi comprovadamente mais letal do que o clado II, mas isso não necessariamente se traduz para humanos, alerta Liesenborghs.
E quanto às diferenças relatadas entre os clados Ia e Ib, ambos circulando na RDC?
Isso também não está claro. A mortalidade do Ib — cerca de 0,6% até agora na província de Kivu do Sul — tem sido muito mais baixa do que a do Ia, mas o fato de o Ib se espalhar principalmente por contatos sexuais significa que afeta principalmente adultos, que estão em menor risco de doença grave para começar.
A própria via de transmissão também pode importar, diz Liesenborghs: ingerir o vírus com carne de caça ou inalar por contato próximo com membros da família pode levar a uma infecção sistêmica mais perigosa, enquanto a disseminação pela mucosa genital pode levar principalmente a lesões cutâneas locais que são menos frequentemente fatais. “Mas essas são hipóteses”, adverte Liesenborghs. “Precisamos realmente entender isso.”
Também não há nada que sugira que o Ib tenha evoluído para se espalhar mais facilmente por meio do sexo, diz Rambaut. Embora Ia e Ib possam ter se separado há centenas de anos, não há evidências de que o Ib tenha passado algum tempo se espalhando entre humanos. (Se isso tivesse acontecido, os cientistas esperariam ver mais mutações específicas introduzidas por uma proteína humana chamada APOBEC3, destinada a incapacitar o vírus). De fato, fragmentos virais de pacientes com mpox amostrados em 2011 e 2012 sugerem que o Ib já se espalhou no leste da RDC antes, mas desapareceu novamente, assim como o Ia frequentemente fez no oeste do país.
O mpox existe há décadas. Por que tudo isso está acontecendo agora?
Um fator chave no aumento dos casos zoonóticos e da transmissão de humano para humano é o declínio da imunidade populacional após a erradicação da varíola em 1980 e o fim da vacinação contra a varíola — que também protege contra a varíola dos macacos. Um estudo ainda não publicado por Liesenborghs e outros descobriu que o limite superior de idade das pessoas infectadas com mpox na RDC aumentou ao longo do tempo à medida que aqueles vacinados contra a varíola envelheceram.
Além disso, os casos de transmissão de animais para humanos podem ter se tornado mais frequentes porque grandes animais da floresta foram quase extintos, levando as pessoas a caçar e consumir os pequenos roedores que provavelmente carregam o vírus mpox. “Também pode ser que você esteja vendo a agricultura acontecer cada vez mais dentro da floresta”, aproximando as pessoas de roedores infectados, diz Rimoin. Enquanto isso, o crescimento populacional, a urbanização e a mobilidade aumentada podem aumentar as oportunidades de transmissão do vírus entre as pessoas.
Todos esses fatores provavelmente contribuem para a disseminação acelerada do mpox, mas é difícil saber quanto, diz Kindrachuk. “Estamos tentando entender”, diz ele. “Mas esta é uma situação complicada e está ficando mais complicada a cada dia.”
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